Боль в месте перелома костей таза усиливается при надавливании

Перелом костей таза

Перелом костей таза — это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение — иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.

Общие сведения

Переломы костей таза — тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Причины

Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе — от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.

Патанатомия

Таз — система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.

Симптомы перелома таза

Местные симптомы

К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).

Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.

При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.

При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.

КТ таза. Перелом левой лонной кости.

Общие симптомы

В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах — у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.

Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.

Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже — прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.

Диагностика

Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда — диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.

КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.

Лечение перелома костей таза

Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда — с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Источник

Боль в костях таза

Боль в костях таза возникает при травмах, воспалительных и невоспалительных заболеваниях, опухолях костей, мягкотканных структур, болезнях крови, нарушениях обмена в костной ткани. Может быть сильной, слабой, постоянной, периодической, острой, тупой, ноющей, колющей, тянущей, дергающей, пульсирующей. Иногда связана с физической нагрузкой, другими обстоятельствами. Причину боли выясняют с помощью опроса, внешнего осмотра, данных рентгенографии, УЗИ, других инструментальных и лабораторных исследований. До постановки диагноза рекомендован покой, иногда возможен прием анальгетиков.

Почему болят кости таза

Травматические повреждения

Интенсивные боли наблюдаются при переломах таза, которые возникают на фоне высокоэнергетической травмы. Резкая боль в месте перелома появляется в момент повреждения, в последующем незначительно уменьшается в состоянии покоя, усиливается при любых движениях, нередко вынуждает пациента принимать вынужденное положение. Возможно укорочение конечности. Локализация боли определяется видом перелома:

перелом подвздошной кости — в области крыла кости;
перелом седалищной кости — в промежности;
перелом лонной кости — в зоне лобка;
перелом вертлужной впадины — в нижненаружных отделах таза, тазобедренном суставе, паховой области.

Переломы таза у детей соответствуют повреждениям у взрослых. В подростковом возрасте возможны отрывы края кости при интенсивной физической нагрузке, что связано с относительной слабостью костей по сравнению с быстро растущими мышцами. Симптоматика в подобных случаях выражена слабо, боли локальные, напоминают ушиб. В зоне перелома формируется гематома.

Период беременности

Незначительные ноющие и давящие боли в костях таза во II-III триместрах беременности могут быть связаны с физиологической адаптацией организма к вынашиванию ребенка. Поверхностная боль в проекции лона, усиливающаяся во время сексуального контакта, в ночное время, при надавливании на лобок, разведении ног в стороны, ходьбе по ступенькам отмечается при симфизите. В тяжелых случаях развивается хромота, возможен симфиолиз, проявляющийся интенсивной болью, невозможностью стояния и ходьбы.

Переломы таза у беременных выявляются на фоне гипокальциемии. Формируются не только вследствие травм, но и в результате патологических родов или болезней тазовых костей (остеомиелита, туберкулеза, остеодистрофии). Характеризуются сильной болью в лобке, промежности или другой зоне таза, нарушением движений, вынужденным положением тела.

Воспалительные и инфекционные заболевания

При поражении тазовых костей боль соответствующей локализации возникает у пациентов с деформирующим остеитом. Болезненные ощущения тупые, ноющие, непрерывные, усиливаются в покое, после отдыха. Пораженная кость утолщается. Возможны патологические переломы. При расположении процесса в области вертлужной впадины и соседних отделах формируется остеоартрит.

Болезненность в крестце, подвздошной кости отмечается при сакроилеите. Гнойная форма патологии проявляется резкой дергающей, разрывающей болью, ухудшением общего состояния, интоксикацией, гипертермией. Другие формы сакроилеита сопровождаются летучими болями по задней поверхности таза, реже наблюдается упорный болевой синдром.

Остеомиелит костей таза выявляется редко, у взрослых развивается на фоне травм и операций, у детей может являться следствием гематогенного распространения инфекции. Характеризуется чрезвычайно резкими болями, усиливающимися при малейших движениях. Состояние быстро ухудшается, обнаруживаются гипертермия, синдром интоксикации. После формирования свища интенсивность болей снижается.

Туберкулез таза относится к редким формам костно-суставного туберкулеза, поражает крестцово-подвздошное сочленение, суставную поверхность подвздошной кости. Проявляется болями неясной локализации, скованностью движений, умеренной болезненностью области поражения. В последующем наблюдается местная инфильтрация, образование натечных абсцессов на бедре.

Боль в костях таза

Опухоли

Кости таза достаточно часто поражаются опухолевыми процессами. Характер болевого синдрома зависит от вида неоплазии. При доброкачественных новообразованиях болезненность незначительная, локальная, неопределенной локализации, преходящая, сохраняется на одном уровне в течение многих месяцев или лет. Злокачественные опухоли проявляются болями, нарастающими в течение нескольких месяцев. Вначале боли слабые, ноющие или тянущие, в последующем — резкие, сильные, постоянные, устраняющиеся только наркотическими анальгетиками. Симптом наблюдается при следующих опухолях и опухолевидных образованиях:

костная киста;
остеохондрома;
остеома;
хондросаркома;
хондробластома;
саркома Юинга;
метастазы в кости таза.

Остеодистрофии

Боли в костях таза отмечаются при различных формах остеодистрофии, в том числе — обусловленной соматическими заболеваниями. Остеомаляция характеризуется неясными болями в костях таза и конечностей. Болезненность беспокоит как при движениях, так и в покое, усиливается при давлении и прекращении давления на подвздошные кости. Со временем интенсивность боли нарастает, возникают патологические переломы, деформации, ограничения движений.

Боли в тазовых костях при остеопорозе незначительные, могут сочетаться с болезненными ощущениями в позвоночнике, ребрах, тазобедренных, голеностопных суставах. Выявляются при постменопаузальном, ювенильном, других вариантах остеопороза. К числу патологических состояний, провоцирующих вторичный остеопороз, остеомаляцию или остеосклероз относятся:

Эндокринные патологии: гипертиреоз, сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз, гипопитуитаризм.
Болезни ЖКТ: синдром мальабсорбции, заболевания печени, состояние после резекции желудка.
Поражения почек: ХПН, почечный тубулярный ацидоз, болезнь Фанкони.
Генетические заболевания: несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана.
Болезни крови: лейкоз, лимфомы, миеломная болезнь, талассемия.
Другие состояния: ХОБЛ, состояние после пересадки органов, голодание, нервная анорексия, длительная иммобилизация, алкоголизм.
Прием медикаментов: глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, иммунодепрессантов.

Другие болезни

Болевые ощущения в проекции таза могут выявляться при следующих заболеваниях:

Болезнь Форестье. Незначительные периодические боли в тазу, сочетающиеся с болями и скованностью позвоночника.
Фиброзная дисплазия. Периодическая слабая боль, нарастающие деформации тазового кольца, вызывающие развитие кифоза или сколиоза.
ARS-синдром. Болезненность в проекции симфиза после физической нагрузки, усиливающаяся при отведении бедра.
Психические расстройства. Необычный, быстро меняющийся или вычурный характер болей, не укладывающийся в картину определенной соматической патологии.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляют травматологи-ортопеды. По показаниям назначают осмотр хирургов, онкологов, других специалистов. Программа обследования может включать следующие процедуры:

Опрос. Специалист выясняет время и обстоятельства появления болевого синдрома, его характер, периодичность, продолжительность, уточняет связь с внешними факторами, наличие других симптомов.
Физикальное обследование. Врач оценивает внешний вид области таза, выявляет деформации, патологическую подвижность, вынужденное положение тела, исследует подвижность позвоночника и тазобедренных суставов.
Рентгенография таза. Базовое исследование при костной патологии. Обнаруживает переломы, признаки воспаления или остеодистрофии, инфекционные очаги, новообразования.
УЗИ. Назначается при заболеваниях мягких тканей, подозрении на симфизит в период беременности. Дает возможность уточнить локализацию и характер патологического процесса, подтвердить наличие воспаления, объемных образований, других изменений.
Другие визуализационные методы. При недостаточной информативности базовых методик на заключительном этапе обследования проводят КТ для детального изучения костных структур и МРТ для оценки состояния мягких тканей.
Лабораторные анализы. Применяются для подтверждения воспалительного процесса, уточнения вида возбудителя, обнаружения специфических маркеров ревматических заболеваний.

Лечебная гимнастика

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Пациентов с переломами таза укладывают на щит, дают обезболивающее средство. В остальных случаях рекомендуют покой, иногда допустим прием анальгетиков, использование местных согревающих и противовоспалительных препаратов. Боли в костях таза часто свидетельствуют о наличии серьезных патологий, требующих скорейшей постановки диагноза и раннего начала лечения, поэтому при наличии данного симптома следует немедленно обратиться за профессиональной помощью.

Консервативная терапия

Больным с переломами выполняют внутритазовую блокаду, накладывают скелетное вытяжение или назначают постельный режим с использованием специального положения. Лечебная тактика при других поражениях зависит от особенностей заболевания. Применяют следующие методики:

Охранительный режим. Пациентам рекомендуют ограничить физические нагрузки. Иногда необходимо использовать костыли или трость.
Медикаментозная терапия. С учетом особенностей патологии могут быть назначены антибиотики, НПВС, анальгетики, хондропротекторы и другие средства.
Физиотерапия. Показаны УВЧ, лекарственный электрофорез, магнитотерапию и другие методики. Назначают ЛФК, массаж, мануальную терапию.

При злокачественных неоплазиях могут проводиться лучевая терапия или химиотерапия.

Хирургическое лечение

Для лечения заболеваний, сопровождающихся болями в костях таза, применяются следующие оперативные вмешательства:

Травматические повреждения: остеосинтез переднего и заднего тазового полукольца, реконструкция вертлужной впадины.
Инфекционные процессы: секвестрэктомия, резекция крестцово-подвздошного сустава.
Опухоли: резекция костей таза, резекция лобковой или подвздошной кости, межподвздошно-брюшная резекция.
ARS-синдром: операции при ARS-синдроме.

В послеоперационном периоде пациентам назначают анальгетики, проводят антибиотикотерапию. В последующем производят комплексные восстановительные мероприятия.

Источник