Переломы и вывихи вопросы

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ.

Тема: ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ.

1. Цели лекции: изучение терминологии, теорий возникновения, классификации, диагностики и принципов лечения переломов, вывихов.

2. Актуальность темы.

Комитет ВОЗ по проблемам современного общества предложил следующую классификацию катастроф: метеорологические — ураганы, смерчи, циклоны (тайфуны), бураны, морозы, необычайная жара, засуха и др.; топологические — наводнения, цунами, снежные обвалы, оползни, сели; теллурические и тектонические — землетрясения, извержения вулканов и др.; аварии — выход из строя технических сооружений (плотин, тоннелей, зданий, шахт), кораблекрушения, крушения поездов, загрязнения воды в системах водоснабжения и водоемах и др. Первые три группы катастроф являются природными (стихийные бедствия), аварии — антропогенными.

В последние годы проблема травматизма становится одной из наиболее актуальных и государственно-важных проблем медицины. В связи с ростом травматизма как техногенного так и природного характера (цунами, землетрясения и др.) проблема своевременного оказания помощи больным с повреждениями опорно-двигательного аппарата становится особо актуальной.

Тема (слайд1) — ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ. Клиника, диагностика, первая медицинская помощь, лечение. Исходы и осложнения переломов.

(слайд2) Переломы — нарушение целостности костной ткани, вызванное механическим воздействием или патологическим процессом.

(слайд3) Классификация переломов:

1. По происхождению: внутриутробные и приобретенные.

Все приобретенные переломы по происхождению делятся на две группы: травматические и патологические.

Травматические переломы возникают в изначально неповрежденной кости, когда сила механического воздействия настолько высока, что превосходит прочность кости.

Патологические переломы происходят при воздействии значительно меньшей силы (иногда при повороте в кровати, опоре на стол и т.д.), что связано с предшествующим поражением кости патологическим процессом (метастазы злокачественной опухоли, туберкулез. Остеомиелит, сифилитическая гумма, снижение прочности кости при гиперпаратиреозе и пр.).

2. По отношению к коже и слизистым: открытые и закрытые.

Особую группу составляют огнестрельные переломы. Их особенностью является массивное повреждение костей и мягких тканей. Часто повреждаются артерии, вены, нервы.

4. По характеру повреждения кости переломы могут быть полными и неполными.

К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, некоторые огнестрельные.

5. По локализации: эпифизарные, метафизарные и диафизарные. (слайд4)

6. По направлению линии перелома: поперечные, косые, продольные, винтообразные, вколоченные, оскольчатые, компрессионные и отрывные переломы.

7. В зависимости от наличия смещения костных отломков относительно друг от друга переломы бывают без смещения и со смещением.

Смещение костных отломков может быть:

— по ширине,

— по длине,

— под углом,

— ротационное,

8. По количеству переломы могут быть: одиночные и множественные.

9. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные.

10. В зависимости от развития осложнений выделяют неосложненные и осложненные переломы.

Возможные осложнения переломов:

— травматический шок,

— повреждения внутренних органов (пневмоторакс при переломе бедра, повреждения мозга при вдавленном переломе черепа и т.д.)

— повреждение сосудов (кровотечение, пульсирующая гематома) и нервов,

— жировая эмболия,

— раневая инфекция, остеомиелит, сепсис.

11. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера говорят о сочетанной травме или политравме.

Примеры сочетанных повреждений:

— переломы костей голени на обеих конечностях и разрыв селезенки,

— перелом плеча, вывих в тазобедренном суставе и ушиб головного мозга.

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Различают два вида регенерации:

— физиологическая (постоянная перестройка костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости),

— репаративная (при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции).

Источники и фазы репаративной регенерации

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани).

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости.

ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ.

— периостальная (наружная),

— эндоостальная (внутренняя),

— интермедиаргная,

— пароссальная.

Первые два вида мозоли образуются быстро. Основная их функция — фиксация отломков в месте перелома. Сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мозоли резорбируются. Метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную вокруг сломанной кости называется параоссальной мозолью.

ВИДЫ СРАЩЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ.

— первичное сращение (при точном сопоставлении и фиксации отломков репаративная регенерация начинается с образования интермедиарной мозоли, предсавленной костной тканью)

— вторичное сращение (подвижность отломков приводит к травматизации и нарушению микроциркуляции регенерата, который при этом замещается хрящевой тканью, а затем хрящевая ткань замещается костной)

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Абсолютные симптомы перелома

— характерная деформация (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома)

— патологическая подвижность (наличие движений вне зоны сустава)

— костная крепитация (характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения)

Относительные симптомы перелома

— болевой синдром (локальная болезненность в области перелома, болезненность при нагрузке по оси)

— гематома

— укорочение конечности, вынужденное положение

— нарушение функции (невозможность встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели, конечность не может удерживать свой вес).

Рентгеновская диагностика

Необходимо проследить непрерывность кортикального слоя, оределить локализацию, линию перелома, наличие и характер смещения отломков.

Лечение.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

— остановка кровотечения

— профилактика шока на догоспитальном этапе включает в себя обезболивание наркотичекими анальгетиками и введение кровезаменителей гемодинамического ряда.

— транспортная иммобилизация

Назначение транспортной иммобилизации

— предотвращает дальнейшее смещение костных отломков

— уменьшение болевого синдрома

— создание возможности для транспортировки пострадавшего

Принципы транспортной иммобилизации

— обеспечение неподвижности всей конечности

— быстрота и простота выполнения

Способы транспортной иммобилизации

1. Аутоиммобилизация — бинтование поврежденной нижней конечности пострадавшего к здоровой или верхней конечности к туловищу.

2. Иммобилизация с помощью подручных средств (импровизированными шинами) — использование палок, досок, лыж и т.д.

3. Иммобилизация с помощью стандартных транспорных шин

Основные виды транспортных шин:

— проволочная шина типа Крамера

— шина Еланского

— пневматические шины и шины из пластмассы

— шина Дитерихса

Основные виды транспортировки

При повреждениях позвоночника транспортировка осуществляется на деревянном щите.

При переломе костей таза пострадавшего укладывают в «позу лягушки».

— наложение асептической повязки

Основные принципы лечения переломов

— репозиция костных отломков

Необходимо выполнение следующих правил:

Обезболивание

Сопоставление периферического отломка по отношению к центральному

Рентгенологический контроль после репозиции

Репозиция: открытая и закрытая; одномоментная и постепенная; аппаратная и ручная.

— иммобилизация обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга.

Гипсовая техника

Подготовка гипсовых бинтов — раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают

Замачивание бинтов — на 1-2 минуты погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком намокания всего бинта является прекращение выделения пузырьков воздуха.

Подготовка лонгет — влажные бинты раскатывают на столе, поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. На предплечье — 5-6 слоев, на голень — 8-10 слоев, на бедро — 10-12 слоев гипсового бинта.

Правила наложение повязки:

— конечность по возможности должна находится в физиологически выгодном положении,

— повязка обязательно захватывает один сустав выше и один ниже перелома,

— бинт не перекручивают, а подрезают,

— дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми.

— сушка происходит в течение 5-10 минут.

Метод скелетного вытяжения- закрытая постепенная репозиция и иммобилизация отломков под действием постоянной тяги за периферический отломок.

Применяется при диафизарных переломах бедра, костей голени, при латеральных переломах шейки бедра, сложных переломах в области голеностопного сустава, переломах плечевой кости, а также в тех случаях, когда при выраженном смещении отломков не удается одномоментная закрытая ручная репозиция.

Выделяют лейкопластырное вытяжение и собственно скелетное.

Принципы:

Через периферический отломок проводится спица Киршнера, к ней фиксируется скоба ЦИТО, за которую осуществляется тяга с помощью груза и системы блоков.

Точки проведения спицы:

На нижней конечности это надмыщелки бедра, бугристость большой берцовой кости и пяточная кость, на верхней — локтевой отросток.

Расчет груза для скелетного вытяжения:

Это 15% или 17 массы тела. При переломе бедра обычно 6-12 кг, костей голени — 4-7кг, переломе плеча — 3-5 кг.

Контроль за лечением:

Через 3-4 дня рентгенологическое исследование. Если репозиция не наступила, следует изменить величину груза или направление тяги. Если сопоставление отломков достигнуто, груз уменьшают на 1-2 кг, а к 20 суткам доводят до 50-75% от первоначального.

Достоинства этого метода:

Точность и контролируемость постепенной репозиции. Имеется возможность следить за состоянием конечности, открытой во время всего процесса лечения, а также движений в суставах конечности (резко снижается опасность развития контрактур и тугоподвижности).

Недостатки:

— инвазивность (возможность развития спицевого остеомиелита, отрывных переломов, повреждения нервов и сосудов)

— определенная сложность метода

— необходимость в большей части случаев стационарного лечения и длительного вынужденного положения в постели.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

-классический остеосинтез

— внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Основные виды и принципы остеосинтеза

При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при рапсположении конструкций на поверхности кости — экстрамедуллярный.

Соединение отломков во время оперативного вмешательства металлическими конструкциями создает возможность ранней нагрузки на поврежденную конечность.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используют металлические спицы и стержни различных конструкций. Этот вид остеосинтеза обеспечивает наиболее стабильное положение отломков.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами. шурупы и другие конструкции.

в последнее время широко стали применяться сплавы никеля и титана. обладающие свойством запоминания первоначальной формы — так называемые металлы с памятью.

Показания к оперативному лечению

Абсолютные:

— открытый перелом,

— повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (головной мозг, органы грудной или брюшной полости)

— интерпозиция мягких тканей — наличие между отломками мягких тканей (сухожилие, фасция, мышца)

— ложный сустав — если на отломках кости образовалась замыкательная пластинка, препятсвующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез)

— неправильно спросшийся перелом с грубым нарушением функции (необходимо интраоперационное разрушение образовавшейся мозоли)

Относительные:

-неудачные попытки закрытой репозиции

— поперечные переломы длинных трубчатых костей (плечаили бедра), когда удержать отломки в мышечном массиве крайне сложно

— переломы шейки бедра, особенно медиальные 9линия перелома проходит медиальнее linea intertrochanterica), при которых нарушается питание головки бедренной кости

— нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повредления спинного мозга)

— переломы надколенникасос смещением и другие

Достоинства этого метода

Идеально точная репозиция отломков их надежная иммобилизация, позволяющая нагружать конечность намного раньше, чем образуется прочная костная мозоль.

Недостатки

Риск наркоза и операции, доплнительная травматизация тканей в области перелома, возможность развития инфекции 9прежде всего остеомиелита), разрушение костного мозга при интрамедуллярном остеосинтезе, необходимость повторного вмешательства для удаления конструкции.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез

Через проксимальный и дистальный отломок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других элементах внешней конструкции специального аппарата.

Наибольшее распостранение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури.

Показания

Сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы длинных трубчатых костей, переломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

Достоинства метода:

— воздействие на кость вне зоны повреждения

— точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения

— функциональность — возможность полного движения в суставах, ранней нагрузки на конечность

— возможность удлинения конечности

— возможность лечения ложных суставов компрессией

— больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях

Недостатки внеочагового остеосинтеза

— сложность аппаратов и операции

— возможность повреждения сосудов и нервов при проведении спиц

— возможность развития инфекции (спицевой остеомиелит)

— ускорение образования костной мозоли

Для обеспечения стимуляции остеогенеза важное значение имеют:

— восстановление патофизиологических и метаболических сдвигов в организме больного после травмы

— коррекция общих нарушений в организме вследствии сопутствующей патологии

— восстановление регионарного кровообращения при повреждении магистральных сосудов

— улучшение микроциркуляции в зоне перелома

Вывихи — стойкое полное смещение суставных поверхностей относительно друг друга, исключающее активные и пассивные движения.

Классификация

— врожденные и приобретенные

— травматические и патологические. Патологический вывих — в месте локализации патологического процесса (опухоль, туберкулёз, гнойная инфекция).

— по давности: свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель)

— различают полный и неполный вывихи, при последнем суставные поверхности частично соприкасаются.

Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.

Привычный вывих развивается при повторных травмах за счет слабости связочного аппарата.

Осложнённый вывих сочетается с переломом или повреждением сосудисто-нервного пучка.

Клиника: боль, отсутствие активных и пассивных движений, отек, гематома, гемартроз, вынужденное положение конечности, деформация в области сустава. Диагноз подтверждается рентгенологически. (слайд8) Лечение: транспортная иммобилизация шинами Крамера, Дитерихса, фиксирующей повязкой Дезо, подручными средствами, наркотические анальгетики. В стационаре производят местное обезболивание и вправление, основанное на растяжении и расслаблении мышц и повторении движений, характерных для сустава. После вправления производится контрольный снимок и фиксация гипсовой лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой.

Оперативное лечение вывихов

— открытые вывихи

— невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей)

— застарелые вывихи

— привычные вывихи

Источник